Naar de inhoud

ANBI Logo

Brief Hoogervorst aan Tweede Kamer

Minister Hoogervorstbron: Ministerie VWS
datum: 9 juni 2005

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Aan: De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Ons kenmerk: PG/OGZ 2.589.438
Onderwerp: vervolgbrief chronische vermoeidheidssyndroom

Naar aanleiding van het Algemeen Overleg (AO) op 5 april 2005 met de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport over mijn standpunt op het advies ‘Het chronische vermoeidheidssyndroom’ (CVS) van de Gezondheidsraad (de Raad) doe ik u hierbij de gevraagde antwoorden op uw vragen toekomen.

Aangezien ik ook inga op vragen over aanspraken op uitkeringen in het kader van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) stuur ik u deze brief voor dat onderdeel mede namens de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW).

De antwoorden heb ik gebundeld in vier thema’s:
- erkenning;
- behandeling;
- onderzoek;
- aanspraken op WAO en zorg.

Alle fracties gingen tijdens het AO in op ‘erkenning van CVS’; daarom begin ik daarmee.


CVS niet erkennen als ziekte

De Raad acht het voor de praktijk nuttig om CVS als eigenstandige aandoening te beschouwen, ondanks dat de wetenschap hierover geen uitsluitsel geeft. De Raad ziet erkenning als een belangrijke voorwaarde voor het werken aan verbetering en genezing. De Raad verwijst daarbij naar het gegeven dat ‘voor ieder die een ernstig probleem heeft de erkenning daarvan door anderen enorm belangrijk is’.

Dat laatste ben ik overigens met de Raad eens. Het is duidelijk dat CVS kan leiden tot beperkingen in het persoonlijk, beroepsmatig en sociaal functioneren. Het erkennen van de klachten die deze groep mensen aangeven, is van belang voor betrokkenen binnen en buiten de medische wereld. Daarom is de Raad destijds ook om advies hierover gevraagd. Maar de erkenning van de problematiek van CVS is mijns inziens niet hetzelfde als het erkennen van
CVS als zelfstandige ziekte. Ik vind dat wetenschappelijk bewijs hiervoor de enige basis kan zijn.

Het advies van de Raad laat verder zien dat er grote overlap is van CVS met andere lichamelijk onverklaarde klachten, zoals fybromyalgie en het prikkelbare darm syndroom. Ik besef dat er diverse termen voor worden gebruikt, maar toch vat ik deze klachten onder de noemer ‘lichamelijk onverklaarde klachten’ (LOK).

De Raad constateert bovendien zelf dat er belangrijke overeenkomsten zijn qua symptomen tussen overspanning, burnout en CVS. In de kern zijn het aandoeningen met een langdurige en ernstige verstoring van de balans tussen draaglast en draagkracht en waarbij stress een belangrijke factor is.

Mijn beleid richt zich, in aansluiting hierop, op een integrale aanpak van lichamelijk onverklaarde klachten als het gaat om behandeling, onderzoek en aanspraken op verzekerde zorg. Ik wil nadrukkelijk dat CVS-patiënten van deze aanpak profiteren.

Uw Kamer constateerde dat CVS op de classificatielijst van de WHO voorkomt en dat de WHO daarmee CVS erkent als ziekte. Ik heb dit nogmaals aan de WHO voorgelegd. De WHO geeft aan dat het vaker voorkomt dat mensen, in het bijzonder patiënten, denken dat het voorkomen van een aandoening op de ICD-lijst betekent dat het een erkende ziekte is. De WHO stelt dat er op dit moment geen WHO-definitie is van wat nu een ziekte inhoudt. Aangezien bepaalde terminologie wordt gebruikt in het contact tussen behandelaar en patiënt maakt dat het nodig om deze toch voor statische doeleinden in acht te nemen, waardoor deze dan worden geclassificeerd.

Kort samengevat heeft de WHO mij het volgende laten weten; de lijst omvat een breed spectrum aan diagnoses en andere informatie over de patiënt waarvan het wenselijk is dat het opgenomen wordt in een medisch dossier. Het is daarom onjuist om te stellen dat omdat een diagnose op de ICD-lijst staat, het per definitie een ziekte is of dat de WHO de diagnose accepteert als werkelijk bestaande ziekte.

Ik verwijs u verder naar hoofdstuk 3 van het rapport van de Raad. Daar leest u ook wat de betekenis is van de definitie van het Amerikaanse Centre for Disease Control (CDC-94-definitie), die ik eveneens onderschrijf.

Behandeling

Het CVS-probleem vraagt om actie van diverse partijen. De belangrijkste daarvan zijn patiënten en behandelaars. Allen zijn op hun eigen manier verantwoordelijk voor het optimaal functioneren van mensen met lichamelijk onverklaarde klachten en dus ook voor CVS.

Patiënten moeten ook zelf aan de slag

Reactivering - het weer actief worden van mensen - is van groot belang. Rust is geen remedie bij CVS, zo stelt de Raad ten aanzien van CVS. Deze nieuwe wetenschappelijke inzichten uit het rapport van de Raad zijn waardevol voor de praktijk. Ze sluiten ook aan bij het belang dat het kabinet eraan hecht dat ook mensen met (tijdelijke) beperkingen, maatschappelijk kunnen blijven
functioneren of weer kunnen gaan functioneren.

Het rapport wijst op effectieve interventies, zoals het langzaam opbouwen van lichamelijke activiteiten, waaronder weer gaan werken.

Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is volgens het rapport effectief gebleken voor een reeks van aandoeningen, waaronder diverse lichamelijk onverklaarde klachten, zoals CVS. Daarom ga ik na in hoeverre we de aanbevelingen van de Raad voor cognitieve gedragstherapie (CGT) gekoppeld aan het langzaam opbouwen van lichamelijke activiteit voor de brede groep aandoeningen verder
kunnen ontwikkelen binnen o.a. de geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
Natuurlijk moet binnen die therapie maatwerk worden geleverd. Ik verwijs hiervoor naar de tekst in deze brief onder de paragraaf ‘onderzoek’.

Ik begrijp dat bepaalde patiëntengroepen de nodige aarzelingen hebben over de effectiviteit en waarde van CGT. Misschien werkt CGT niet voor alle patiënten maar het is nu de enige therapie waarbij een substantieel deel van de CVS-patiënten baat heeft. De conclusie is mijns inziens gerechtvaardigd dat CGT voor een belangrijke groep CVS-patiënten de situatie verbetert. Dat
blijkt ook uit het succespercentage van de Nijmeegse CGT-behandeling, namelijk zeventig procent.

Ik hoop dat dit patiënten aanzet hun verantwoordelijkheid te nemen: ook al is de oorzaak van CVS niet bekend, mensen moeten wel open staan voor mogelijke oplossingen. Wellicht blijft een groep patiënten CGT afwijzen. De Raadsvoorzitter heeft mij overigens laten weten dat deskundigen die groep beperkt van omvang achten en dat er geen reden is om aan te nemen dat CTG minder succesvol is bij mensen die op dit moment niet verwezen worden.
De patiëntenpopulatie is wel divers en met het ontwikkelen van meer en minder intensieve varianten van CGT is het aanbod en de behoefte beter op elkaar af te stemmen. Deze aanbeveling van de Raad nam ik al over en ik bezie deze in het bredere verband van de lichamelijk onverklaarde klachten.

Actievere opstelling behandelaars nodig

Behandelaars gaan over de wijze waarop zij de patiënten tegemoet treden maar zijn ook verantwoordelijk voor het vinden van tijdige en goede hulpverlening. Duidelijk is dat hoe langer de klachten bestaan, des te slechter de prognose is voor herstel en weer kunnen werken.

Ik steun de aanbevelingen van de Raad aan o.a. huisartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen voor het ontwikkelen van richtlijnen voor eventuele preventie, diagnostiek en begeleiding van deze patiënten. Ik verwacht dat deze beroepsgroepen zich op de hoogte stellen van de inhoud van het rapport van de Raad, beraden op genoemde aanbevelingen en bezien hoe die kunnen
worden ingepast in hun beleid op dit terrein. Zoals in mijn brief van 4 februari jl. is aangekondigd, ga ik hierover met hen in gesprek. De Minister van SZW heeft het Coronel-instituut in Amsterdam gevraagd advies uit te brengen hoe een gericht pakket arbozorg voor mensen met een langdurige ziekte, chronische aandoening of handicap er zou moeten uitzien.
Cliëntenverenigingen worden hierbij betrokken. Ik zal hierbij ook specifieke aandacht vragen voor lichamelijk onverklaarde klachten.

Verder vind ik dat werkgevers een belangrijke rol hebben. Zij zijn verplicht om, met behulp van hun bedrijfsarts, het uiterste te doen om werknemers aan de slag te houden.

Onderzoek

De Gezondheidsraad adviseert nadrukkelijk om te investeren in effectieve interventies voor reactivering en het omgaan met de klachten, als in wetenschappelijk onderzoek naar de hypotheses in het rapport, zoals met name lichamelijk onverklaarde klachten als stressgebonden pijn- en uitputtingssyndroom. Tijdens het AO van 5 april j.l. bleek dat Uw Kamer deze aanbeveling onderschrijft.

Middelen VWS voor onderzoeksprogramma ZonMw

Ik trek daarom EUR 1,9 mln uit voor een meerjarige opdracht aan ZonMw. De Staatssecretaris van VWS heeft u in de brief van 7 april 2003 (kenmerk: POG/ZP 2.369.607) hierover al geïnformeerd en aangegeven dat dit een wijziging is ten opzichte van een eerder gedane toezegging. Ook is toen aangegeven dat er vanuit VWS pas onderzoek wordt gestart of tot het geven van een opdracht tot programmering wordt overgegaan zodra het standpunt van de minister van VWS op het advies van de Raad bekend is. Deze armslag was noodzakelijk omdat in het veld de opvattingen over ontstaanswijze en mogelijke oorzaken van CVS dusdanig uiteenliepen, dat er geen overeenstemming bestond over de beste invulling van een onderzoeksprogramma.
Nu ik mijn standpunt op het Raadsadvies heb bepaald, kan het kader hiervoor nu wel worden aangegeven.

Het accent van een programma zal komen te liggen op het ontwikkelen en toetsen van interventies voor reactivering, werkhervatting en behandeling die concrete resultaten kunnen opleveren voor patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten, werkenden of nietwerkenden, jong of oud. Daarbij is ook onderzoek aan de orde, zoals de Raad vraagt, naar meer differentiatie in en meer onderbouwing van CGT. Ik verwacht dat CVS-patiënten er nu meer belang bij hebben dat de op wetenschappelijke en ervaringsgegevens gebaseerde inzichten eensgezind naar de relevante doelgroepen worden overgebracht en dat die leiden tot richtlijnen voor behandeling in de praktijk.

Het resultaat van een onderzoeksprogramma bij ZonMw dat mij voor ogen staat is:
- protocollering,
- meer aandacht bij beroepsgroepen,
- ook voor een juiste benadering van de klacht van de patiënt,
- meer inzicht in betere en effectievere begeleidings- en behandelmethoden van lichamelijke onverklaarde klachten, waaronder CVS.

Ik vraag ZonMw om bij het programma veelbelovende resultaten en behandelmethodes uit het buitenland te betrekken. Ik stel mij voor dat ZonMw, zo mogelijk al komend najaar, een werkconferentie organiseert, waarin alle vragen met deskundigen (vanuit de diverse beroepsverenigingen) kunnen worden besproken en (voorlopig) beantwoord. Ik vind het van belang dat hierbij ook de patiëntenverenigingen op het bredere terrein van lichamelijk
onverklaarde klachten op enigerlei wijze worden betrokken. ZonMw is verantwoordelijk voor beantwoording van de vraag hoe zij de patiëntenbeweging wil betrekken bij de
onderzoeksprogrammering. Het is aan ZonMw om binnen de opdracht en de gegeven prioriteiten de programmering vorm te geven.

Behandelcapaciteit niet oormerken

Uw Kamer heeft ook vragen gesteld over de behandelcapaciteit voor CGT. Ik ben niet van plan om behandelcapaciteit speciaal te bestemmen voor CGT.
Partijen in de zorg moeten zelf bezien hoe ze de bestaande kennis en deskundigheid over cognitieve gedragstherapie kunnen toepassen en verspreiden in de reguliere zorg, vooral in GGZ-instellingen. Het is wat mij betreft de vraag of hiervoor speciale behandelcentra zouden moeten worden opgericht. Het Kenniscentrum in Nijmegen geeft weliswaar aan een wachtlijst
van driehonderd personen te hebben, maar er zijn ook behandelaars, zoals reïntegratiebedrijven, die aangeven mensen met CVS succesvol te behandelen door middel van CGT zonder dat zij een wachtlijst kennen. Dit geldt ongetwijfeld ook voor andere lichamelijk onverklaarde klachten.

Daarnaast biedt de nieuwe wijze van financiering van de GGZ in de toekomstige Zorgverzekeringswet perspectieven, ook voor niet-werkenden. Zo is er in de GGZ op dit moment tot najaar 2006 een praktijkproject waarbij wordt onderzocht op welke wijze en onder welke voorwaarden kennis over CGT vanuit het Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid over de toepassing van CGT het beste verspreid kan worden en onder welke voorwaarden GGZ-instellingen die hulp het beste kunnen verlenen. Het College voor zorgverzekeringen
subsidieert dit onderzoek vanuit het Programma 'Zorgverbetering en doelmatigheid'. Met de uitkomsten kan met de voor de zorg beschikbare financiële kaders de verdere verspreiding van deze specifieke behandelmethode (CGT) plaatsvinden. Ook vrijgevestigde psychotherapeuten en
revalidatie- en reïntegratiecentra houden zich bezig met het (multidisciplinaire) behandelen van mensen met lichamelijk onverklaarde klachten. Zij kunnen, voorzover ze dat al niet zijn, zich te zijner tijd verder bekwamen in hun behandeling.

Het zuiver wetenschappelijke onderzoek naar eventuele oorzaken van CVS laat ik over aan de universiteiten en wetenschappelijke beroepsverenigingen. Ik ben het wel eens met de Raad dat de analyse van de Raad over de stand van de wetenschap een goede basis is voor onderzoeksgroepen en universiteiten. Het advies biedt mijns inziens voldoende aanknopingspunten voor verder wetenschappelijk en toegepast onderzoek.

De Raad heeft bij zijn advies enorm veel internationaal onderzoek betrokken.
Wel degelijk heeft hij onderzoek naar de lichamelijke oorzaak bij zijn advies betrokken, zoals chronische infecties door micro-organismen of een dysregulatie van de Rnase-L-route. De Raad concludeert echter dat niet overtuigend is aangetoond dat deze tot de instandhoudende factoren gerekend kunnen worden. Sommige hypotheses vindt de Raad zelfs omstreden. De Raad
geeft verder aan dat de lichamelijke oorzaak maar één aspect is van een aandoening en vindt een daarop gerichte eenzijdige benadering, net als ik, niet zinvol voor vervolgonderzoek naar oorzaken. Alleen maar aandacht voor (meer) onderzoek naar de oorzaken - niet alleen van CVS, maar van alle lichamelijk onverklaarde klachten - heeft, gezien het bovenstaande, naar mijn mening geen nut.

De mogelijke oorzaken zijn bovendien al uitputtend onderzocht. Ik verwacht van onderzoek naar de factoren die de klachten in standhouden, in dit geval via een programma bij ZonMw, effectieve interventies en dus juist meer praktisch toepasbare kennis.

Uw Kamer vroeg naar de onderzoeken die nu lopen, onder andere naar de oorzaak van CVS. De Raad heeft met zijn advies een goed overzicht gegeven van zowel binnenlands als buitenlands onderzoek, ander onderzoek ken ik niet. Wetenschappelijke instituten hebben dit overzicht naar ik aanneem zelf.

Aanspraken op WAO en zorg

WAO: een individuele beoordeling.

De Kamer heeft op 26 april 2005 in de motie-Vendrik (Kamerstukken II, 2004-2005, 28 333, nr. 56) het kabinet gevraagd het UWV zo spoedig mogelijk een officiële bevestiging te sturen van de regels voor CVS. De minister van SZW heeft op 29 april 2005 een dergelijke brief aan het UWV gestuurd, met een afschrift aan de Kamer (brief SV/AL/05/32345). De brief aan het UWV
beschrijft het arbeidsongeschiktheidscriterium in de WAO en de regels uit het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten voor het beoordelen van de arbeidsongeschiktheid. Cliënten die hun klachten als CVS zien of geduid krijgen, hebben niet automatisch recht op een WAO-uitkering maar worden er ook niet van uitgesloten. Elk geval wordt apart bekeken.

Een diagnose die moeilijk objectiveerbaar is, is desondanks een diagnose die relevant is. Het gaat er dan om dat extra eisen worden gesteld aan het in kaart brengen van de klachten en beperkingen, bijvoorbeeld doordat meerdere deskundigen tot dezelfde conclusie komen. Dit geldt voor alle arbeidsongeschiktheidswetten, dus ook de nieuwe Wet inkomen naar arbeidsvermogen.

Een werknemer met CVS moet gestimuleerd worden zo veel mogelijk te blijven werken. Hij of zij moet niet wachten met (weer gaan) werken tot alle klachten weg zijn. ‘Rust roest’, stelt de Gezondheidsraad terecht. Dit geldt bijvoorbeeld ook bij rugklachten, waar nieuwe inzichten aangeven dat beweging noodzakelijk is.

Bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en huisartsen moeten goed samenwerken bij de aanpak van zieke werknemers met lichamelijk onverklaarde klachten. Zij moeten (in)zien dat het weer gaan werken voorwaarde is voor herstel.
Hierover zijn ook afspraken gemaakt in het project Sociale zekerheid en Zorg waarover de minister van SZW en ik u op 22 februari 2005 (kenmerk: ARBO/A&V/2005/8712) hebben geïnformeerd. In deze brief staat onder meer dat de KNMG samen met de artsenverenigingen een plan van aanpak maakt voor betere zorg voor werknemers en dat zij werken aan multidisciplinaire richtlijnen met de factor arbeid als onderdeel.

Zorg: geen twijfel meer over serieuze karakter CVS


Mensen met lichamelijk onverklaarde klachten hebben, evenals alle andere verzekerden, aanspraak op de zorg die in het verstrekkingenpakket is opgenomen resp. op voorzieningen uit de Algemene wet Bijzondere Ziektekosten.

Ik doe een oproep aan artsen of indicatiestellende organisaties om de lichamelijk onverklaarde klachten serieus te nemen. Het advies van de Raad geeft aan dat het hier om een weliswaar onverklaarde maar toch ernstige aandoening gaat die serieus genomen moet worden.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst

Nieuwsarchief

vergeetmeniet-folderVrouw met laptopVrouw aan het waterVergeetmeniet2Student

vrijwilligers gevraagd

LeesME blok

LeesME tijdschriften